用藥反饋
唐雋，郝飛
[摘要] 銀屑病是一種常見的慢性炎性皮膚病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)極大的降低患者的生活質(zhì)量。為了提高銀屑病的治療效果，德國(guó)皮膚性病學(xué)會(huì)(BVDD)著名皮膚病學(xué)專家依照臨床循證醫(yī)學(xué)的資料制定了銀屑病治療指南。
[關(guān)鍵詞] 銀屑病；治療；指南
[中圖分類號(hào)] R758.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-1293(2008)04-0195-03
The apprehension of German evidence-d guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris
TANG Jun，HAO Fei
Department of Dermatology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
【Abstract】 Psoriasis vulgaris is a common and chronic in? ammatory skin disease which has the potential to signi? cantly reduce the quality of life in severely affected patients. To optimize the treatment of psoriasis in Germany, the Deutsche Dermatologische Gesellschaft and the Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD) have initiated a project to develop evidence-d guidelines for the management of psoriasis vulgaris.
【Key words】 psoriasis vulgaris；treatment；guidelines
[J Pract Dermatol, 2008, 1(4):195-197]
銀屑病是一種常見的慢性炎性皮膚病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)極大的降低患者的生活質(zhì)量。在西方工業(yè)國(guó)家，其發(fā)病率為 1.5% ～2%。盡管治療銀屑病的方法眾多，但治療效果并非令人滿意，藥物的依從性也較低。為此，德國(guó)皮膚性病學(xué)會(huì) (The Deutsche Dermatologische Gesellschaft and The Berufsverband Deutscher Dermatologen， BVDD) 依 照 臨 床 循證 醫(yī) 學(xué) 的 資 料 制 定 了 銀 屑 病 治 療 指 南 (German evidence-d guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris)，所有的治療規(guī)范均經(jīng)過大量的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，使醫(yī)生對(duì)患者的管理更有據(jù)可循。認(rèn)真解讀該指南，并結(jié)合我國(guó)銀屑病治療的實(shí)際，進(jìn)行應(yīng)用，將有助于推動(dòng)我國(guó)銀屑病治療的進(jìn)展。為使廣大的醫(yī)生能夠更好的理解和使用該指南，本文就該指南的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的解讀。
1 治療總原則 (圖1)
2 局部治療評(píng)價(jià)
2.1 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitors)
迄今為止，沒有資料表明單用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療銀屑病有效。目前局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑還未被批準(zhǔn)用于銀屑病的治療，因此只能作為非處方(over-the-counter)用藥。但有研究證實(shí)，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑在激素敏感皮膚區(qū)，如面部、皺褶摩擦部位和肛門生殖器部位治療有效。因此，吡美莫司和他克莫司局部用藥可作為特殊部位銀屑病治療的合理補(bǔ)充。吡美莫司軟膏與他克莫司軟膏起始劑量均為 1～2 次 /d，以后可根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整。他克莫司軟膏用于面部時(shí)，開始可用0.03%濃度劑型，逐漸增加劑量至0.1%濃度，起效時(shí)間約為 2 周。妊娠期和哺乳期婦女、皮膚感染及使用免疫抑制劑的患者禁用。不良反應(yīng)有皮膚燒灼感和皮膚感染，不能與光療聯(lián)用，患者應(yīng)注意防曬。
2.2 糖皮質(zhì)激素
局部糖皮質(zhì)激素治療輕、中度銀屑病效果可靠，與水楊酸聯(lián)用可提高療效，與其它系統(tǒng)或局部治療藥物聯(lián)用也可提高皮損的清除率。最常用的聯(lián)合治療是與局部維生素 D3衍生物聯(lián)用。誘導(dǎo)治療期內(nèi)無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用特別是敏感區(qū)使用應(yīng)注意局部不良反應(yīng)的發(fā)生，如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。糖皮質(zhì)激素作為系統(tǒng)治療或其它局部治療的聯(lián)合治療手段之一，特別推薦用于輕、中度銀屑病。起始劑量為 1～2次 /d，起效后可逐漸減量，起效時(shí)間為 1～2周。皮膚感染、酒渣鼻、口周皮炎患者禁用。
2.3 焦油
焦油在臨床多與光療聯(lián)合使用。無(wú)論作為單一治療還是聯(lián)合治療銀屑病的手段，均未證實(shí)焦油有治療作用，且患者較難接受其顏色和氣味，故焦油目前已不推薦用于銀屑病治療。只有仔細(xì)分析效益 / 風(fēng)險(xiǎn)比值后，可與 UVB 聯(lián)合用于一些特別頑固的銀屑病患者。局部使用 5% ～ 20% 的焦油軟膏，1 次 /d，使用不超過 4 周。起效時(shí)間一般為 4 ～ 8 周，與 UV 聯(lián)用可提高療效。妊娠及哺乳期婦女禁用。
2.4 蒽林
蒽林作為一種最老的局部治療藥物仍然用于輕、中度的銀屑病，可作為門診患者的單一治療手段，也可作為中度銀屑病住院患者的聯(lián)合治療部分。治療安全，雖有皮膚刺激、灼熱感、紅斑和皮膚異色癥出現(xiàn)，但無(wú)系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)。可用 0.5% 蒽林進(jìn)行長(zhǎng)期治療，或用 1% 蒽林短期治療，如果患者耐受可逐漸增加劑量，2 次 /d，起效時(shí)間為 2 ～ 3 周，4 周內(nèi)完成治療。急性紅斑型銀屑病、膿皰型銀屑病禁用。重度銀屑病可與光療或其它局部制劑（維生素 D3類似物）聯(lián)用以提高療效。不良反應(yīng)有局部灼熱感和皮膚發(fā)紅。
2.5 他扎羅汀
他扎羅汀與局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可獲得更好療效，并可減少皮膚刺激癥狀，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，但應(yīng)避免接觸正常皮膚以防止產(chǎn)生皮膚刺激癥狀。局部他扎羅汀推薦用于輕、中度銀屑病的治療。晚上用他扎羅汀，早上用糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療可提高療效并減少皮膚刺激癥狀。推薦起始劑量為 0.05% 他扎羅汀軟膏 1 次 / 晚，1 ～ 2 周，如果需要可用 0.1%他扎羅汀軟膏維持 1 ～ 2 周，起效時(shí)間為 1 ～ 2 周。妊娠期、哺乳期婦女禁用。不良反應(yīng)有瘙癢、燒灼感、紅斑和皮膚刺激癥狀。應(yīng)避免同時(shí)使用易使皮膚干燥或產(chǎn)生刺激的藥物。
2.6 維生素D3類似物
對(duì)鈣泊三醇的研究表明，輕、中度銀屑病患者經(jīng)過數(shù)周維生素 D3類似物的治療，30% ～ 50% 的患者皮損改善或清除顯著。在治療開始階段，若能與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，則可提高療效和耐受性。重度銀屑病患者的治療，局部維生素 D3類似物與 UV 光療和環(huán)孢素 A 聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用。局部維生素 D3類似物對(duì)醫(yī)生和患者都普遍有較好的耐受性和實(shí)用性，但發(fā)生在面部和易摩擦部位的皮膚刺激癥狀會(huì)影其使用。推薦起始劑量 ：鈣泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，體表受累面積（body surface area，BSA）＜ 30% ；他卡西醇 ：1 次 /d，BSA ＜ 20% ；骨化三醇 ：2 次 /d，BSA ＜35%。維持劑量 ：鈣泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，100g/ 周可維持治療 1 年 ；他卡西醇 ：前 8 周 1 次 /d，可維持治療 18 個(gè)月，BSA ＜ 15%，＜ 3.5g/ 天。起效時(shí)間約 1 ～ 2 周。鈣代謝異常疾病、嚴(yán)重肝、腎疾病患者禁用。不良反應(yīng)有皮膚刺激癥狀（發(fā)紅、瘙癢、灼熱感）。避免同時(shí)使用升高血鈣的藥物（如噻嗪類利尿劑）；與局部水楊酸制劑同時(shí)使用或暴露于 UV射線中均會(huì)使維生素 D3類似物失活。鈣泊三醇推薦用于輕、中度慢性銀屑病的維持治療。他卡西醇皮膚刺激小，因此特別推薦用于敏感部位皮膚（如面部）。
3 光療
光療是一種安全有效的治療中、重度銀屑病的方法，治療 2 周內(nèi)可產(chǎn)生臨床效應(yīng)。過度暴露產(chǎn)生的 UV 紅斑是常見的副作用，重復(fù)或長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致皮膚過早老化等，而腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能與口服 PUVA 治療或局部 PUVA、UVB 治療相關(guān)。治療的實(shí)用性受到治療場(chǎng)所、經(jīng)濟(jì)情況、個(gè)人因素和醫(yī)生及患者時(shí)間等方面的限制。光療推薦用于中、重度銀屑病的誘導(dǎo)治療，特別是皮損廣泛者，但各種射線的副作用必須仔細(xì)衡量。PUVA 治療后患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)大于 UVB。因其實(shí)用性低，長(zhǎng)期治療累積 UV 劑量增大可產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此光療不適合用于長(zhǎng)期治療，但與局部維生素 D3類似物聯(lián)用可提高反應(yīng)率。準(zhǔn)分子激光治療僅限于個(gè)別皮損的靶治療。治療前，醫(yī)生必須對(duì)患者皮膚進(jìn)行全面的檢查，特別注意有無(wú)黑素細(xì)胞痣（尤其是發(fā)育不良的黑素細(xì)胞痣）和皮膚腫瘤。患者必須被告知治療的副作用和潛在的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)—特別是可能增加患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。要考慮患者戶外活動(dòng)會(huì)增加額外的 UV 暴露時(shí)間。治療時(shí)需簽署書面同意書。醫(yī)療文書應(yīng)記錄治療反應(yīng)、副作用和伴隨治療等。在開始口服 PUVA 治療前需進(jìn)行眼科檢查。UV 治療的劑量單位為 J/cm2或 m J/cm2，增加劑量時(shí)必須規(guī)律監(jiān)督 UV 紅斑。需用 UV 墨鏡保護(hù)眼睛。如長(zhǎng)期暴光部位（面部、頸部、背部和手）或生殖器部位無(wú)皮損，則應(yīng)進(jìn)行保護(hù)。治療期間要做好充分的防曬。每一個(gè)療程結(jié)束后，UV 治療的累積劑量和治療次數(shù)應(yīng)詳細(xì)記錄并告知患者。高 UV 累積劑量患者應(yīng)進(jìn)行終身定期的皮膚癌相關(guān)檢查。起 始 劑 量 ：UVB 為 最 小 紅 斑 量（MED） 的70%，口服 PUVA 為最小光毒量的 75%，洗浴或藥膏PUVA 照射劑量一般為最小光毒量的 20% ～ 30%。可根據(jù) UV 紅斑的程度增加劑量。有光敏性皮膚病、皮膚腫瘤和免疫抑制的患者不能進(jìn)行光療，妊娠和哺乳期婦女禁用 PUVA。不良反應(yīng)有紅斑、瘙癢、水皰及惡性腫瘤的發(fā)生，PUVA 治療可產(chǎn)生惡心。某些藥物可導(dǎo)致光毒性和光變應(yīng)性。PUVA 不可與環(huán)孢素 A 聯(lián)用。
參 考 文 獻(xiàn)[1] Nast A, Kopp I, Augustin M, et al. German evidence-d guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris [J]. Arch Dermatol Res, 2007, 299(3):111-138
（未完待續(xù)）
作者單位：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科，重慶 400038
作者簡(jiǎn)介：唐雋(1978-)，女，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向： HPV疫苗，E-mail: tangjun0212@163.com
通訊作者：郝飛，E-mail: haofei62@medmail.com.cn
實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2008年12月第1卷第4期 Journal of Practical Dermatology, Dec. 2008,Vol.1 No.4196
